KAKON's Homepage -Die spinalen Muskelatrophien- Spinal Muscular Atrophy


Die spinalen Muskelatrophien

 Unter dem Begriff „Spinale Muskelatrophien" (SMA) wird eine Gruppe von Krankheiten zusammengefaßt, denen ein fortschreitender krankhafter Prozeß im Bereich des Rückenmarks (spinal) gemeinsam ist. Bei diesen Krankheiten werden ganz bestimmte Nervenzellen betroffen, die sog. Vorderhornzellen des Rückenmarks. Diese gehören zum motorischen System, also demjenigen Teil unseres Nervensystems, der die Skelettmuskeln kontrolliert und damit die Bewegungen unseres Körpers steuert. Bei diesen Krankheiten erkrankt ausschließlich der periphere Anteil des motorischen Systems, der im Rückenmark seinen Ausgang nimmt und über die peripheren Nerven die Muskeln versorgt. Hierdurch kommt es zum Muskelschwund (Atrophie), zur Muskelschwäche (Parese) und zu unwillkürlichen Muskelzuckungen (Faszikulationen). Manchmal sind sogar die peripheren Nerven mitbetroffen, die aus dem Hirnstamm (Bulbus), also aus dem Gebiet der Einmündung des Rückenmarks ins Gehirn entspringen. Dann ist auch die Sprach-, Kau und Schluckmuskulatur gestört (Bulbärparalyse).

Die spinalen Muskelatrophien betreffen nur das motorische Nervensystem. Die Teile des Nervensystems, die für die Empfindungen bei Berührung, für die Wahrnehmung von Schmerz und Temperatur, sowie für Sehen, Riechen und Hören zuständig sind, bleiben völlig unversehrt. Auch die Funktion von Blase und Mastdarm und vor allem die geistige Leistungsfähigkeit werden nicht beeinträchtigt.

Die verschiedenen Formen spinaler Muskelatrophien

Die einzelnen Krankheitsformen können sich in ihrer Erscheinung ihrem Erbgang und ihrer Häufigkeit unterscheiden. Wir kennen mehr als 30 z.Z. sehr seltene Formen, die teilweise in Kombination mit Störungen anderer Körperfunktionen einhergehen. Die weitaus größte Untergruppe bilden die sogenannten proximalen spinalen Muskelatrophien, die durch einen rumpfnahen (proximalen) Beginn gekennzeichnet sind. In dieser Untergruppe hat der englische Genetiker A. Emery vier Typen I-IV nach Krankheitsbeginn und Verlauf unterschieden. Diese Unterscheidung wird heute allgemein verwendet, daneben auch andere, z. B. eine, die die Namen der Erstbeschreiber verwendet (siehe Tabelle 1, auf die Wiederholungsrisiken wird später eingegangen).

Beim Typ Werdnig-Hoffmann treten die ersten Symptome meist schon innerhalb der ersten Lebenswochen auf, bei sehr schweren Verlaufsformen können die Kindsbewegungen bereits während der Schwangerschaft eingeschränkt sein. Die Kinder sind nach der Geburt sehr schlaff (hypoton), die Entwicklung ihrer Bewegungsfähigkeit ist stark eingeschränkt. Viele Kinder lernen meist weder krabbeln, sitzen noch laufen. Die Lebenserwartung ist sehr stark verringert.

Bei Patienten mit Typ Kugelberg-Welander treten die ersten Symptome erst später auf, meist aber vor dem 4. Lebensjahr. Die Entwicklung der Bewegungsfähigkeit dieser Kinder kann ebenfalls verzögert sein, die Muskelschwäche schreitet im allgemeinen aber insgesamt langsam fort; Phasen mit Stillstand sind nicht selten.

Der intermediäre Typ liegt in seinem Schweregrad zwischen diesen beiden Formen. Bei Patienten mit dem Typ adulte SMA beginnen die Symptome erst im Erwachsenenalter und die kindliche Entwicklung verläuft ungestört. Es gibt jedoch zahlreiche Krankheitsverläufe, die sich nur sehr schwer in dieses etwas willkürliche Schema einordnen lassen. Dies ist der Grund einerseits für eine Vielzahl weiterer Klassifikationssysteme, die sich teilweise widersprechen, andererseits aber auch dafür; daß der Verlauf im Einzelfall meist nur sehr schwer voraussagbar ist. Dies erklärt auch die gelegentliche Änderung der Diagnose mit zunehmendem Alter. Bei den seltenen nicht-proximalen Formen können sich die Symptome ganz oder für lange Zeit auf die Extremitäten (distale Formen), die Schulter- und Unterschenkelmuskulatur (skapulo-peroneale Form) oder die Schulter- und Oberarmmuskulatur (skapulo-humerale Form) beschränken. Anmerkungen: Die Risikoangaben, vor allem wenn sie mit Fragezeichen versehen sind, stellen nur Anhaltswerte dar. In jedem Fall muß der Familienbefund individuell berücksichtigt werden, denn er kann unter Umständen zu gänzlich anderen Risikoabschätzungen führen. Die Tabelle macht somit die Unsicherheiten der humangenetischen Beratung des Einzelfalles deutlich. Die Beratung sollte daher stets durch einen Neurologen oder Humangenetiker erfolgen. Bei der adulten Form (Typ IV) gibt es eine autosomal rezessive (a) und eine autosomal dominante (b) Form (siehe Text).

Wichtige Symptome spinaler Muskelatrophien

Die wichtigsten Symptome sind die Muskelschwäche und der Muskelschwund. Ein häufiges Begleitsymptom sind dauernde Muskelverkürzungen, die man Muskelkontrakturen nennt. Wenn Kranke sich im Bett nicht mehr aus eigener Kraft drehen können, besteht die Gefahr des Wundliegens und der Entstehung von Druckgeschwüren (Dekubitus) an den Aufliegestellen der Haut. Auch zu einer Verbiegung der Wirbelsäule (Skoliose) kann es bei Befall der die Wirbelsäule stabilisierenden rumpfnahen Muskeln kommen. In fortgeschrittenen Stadien kann infolge der Lähmung der Atemmuskulatur Atemnot bei körperlicher Anstrengung, im weiteren Verlauf auch bereits in Ruhe auftreten. Durch den Befall der Atemmuskulatur besteht die Gefahr von Infektionen der Atemwege mit allen schwerwiegenden Komplikationen. Die Lebenserwartung von Patienten vor allem früh beginnender Formen ist hierdurch sehr verringert.

Diagnosestellung

Zuständig für die Diagnose einer Muskelatrophie sind bei Kindern die Kinderärzte (Pädiater), bei Erwachsenen die Nervenärzte (Neurologen), insbesondere solche, die mit entsprechend spezialisierten Zentren, gewöhnlich den Muskelsprechstunden großer Kliniken, zusammenarbeiten.

Zunächst wird eine ausführliche körperliche Untersuchung vorgenommen und dabei der internistische und neu neurologische Befund erhoben. Das ist wichtig, weil es andere Krankheiten gibt, die den Muskelatrophien ähneln, aber ganz andere Ursachen haben. Insbesondere wird die Muskulatur angeschaut und befühlt und die Muskelkraft verschiedener Muskeln beurteilt. Es wird nach Muskelkontrakturen gesucht, die Funktion der Gelenke wird geprüft und die Stellung der Wirbelsäule betrachtet.

Für die Diagnosestellung ist meist ein EMG (Elektromyogramm) notwendig. Hierbei werden mit Hilfe einer Nadelelektrode, die in den Muskel eingeführt wird, die elektrischen Eigenschaften der Muskulatur überprüft. Damit ist es oft möglich, zwischen den Muskelatrophien und den eigentlichen Muskelkrankheiten (Myopathien, wie z.B. Muskeldystrophien) zu unterscheiden. Da die Veränderungen im EMG jedoch nicht in jedem Fall eine eindeutige Zuordnung des Untersuchungsergebnisses zu einer Krankheit zulassen, kann zur Sicherung der Diagnose häufig nicht auf die Entnahme einer Gewebsprobe (Muskelbiopsie) verzichtet werden. Erst die Betrachtung der Muskelfasern mit dem Lichtmikroskop, oder sogar mit dem Elektronenmikroskop, erlaubt dann eine genaue Bestimmung der zugrundeliegenden Störung. Die Bestimmung spezieller Muskelenzyme im Blut (z.B. Kreatinkinase, CK ist in vielen Fällen ebenfalls aufschlußreich. Die Werte sind meist nicht so stark erhöht wie bei den Muskeldystrophien. Oft kann eine endgültige Diagnose erst unter Berücksichtigung aller Untersuchungsbefunde gestellt werden, und in manchen Fällen gelingt dies leider selbst dann noch nicht. Dies ist dann auch der Grund für die Empfehlung einer Wiederholung der Untersuchung zu einem späteren Zeitpunkt.

Geschwindigkeit des Fortschreitens

Obwohl die Erbanlagen für eine spinale Muskelatrophie immer bereits bei Geburt vorhanden sind, können bestimmte Krankheitserscheinungen bei einzelnen Patienten erst im Kleinkindes- oder Jugendalter, bei anderen Formen sogar erst im Erwachsenenalter erstmals in Erscheinung treten. Dies hängt von der Geschwindigkeit der fortschreitenden Beeinträchtigung der Nervenversorgung der Muskulatur ab. Eine Verminderung der Muskelkraft wird übrigens oft erst dann deutlich wahrgenommen, wenn etwa 40% der Fasern eines Muskels in ihrer Funktion gestört sind.

Einteilung und Vererbung der proximalen spinalen Muskelatrophien



Vererbung spinaler Muskelatrophien

Die oft gestellte Frage, ob die spinalen Muskelatrophien überhaupt erblich sind, muß zumindest für die häufigsten proximalen Formen bejaht werden. Unter den seltenen Formen mit Beginn der Muskelschwäche in den Extremitäten gibt es solche, die nicht erblich sind. Es wird oft eingewendet, daß ein Krankheitsbild doch nicht erblich sein könne, wenn keine weitere Person in der Familie betroffen ist und die Eltern gesund sind. Dies ist für die meisten Formen proximaler spinaler Muskelatrophien leider ein Trugschluß. Sie werden nach dem sogenannten autosomal rezessiven Erbgang vererbt, der im folgenden erklärt wird:

Das Erbgut jedes Menschen stammt je zur Hälfte vom Vater und von der Mutter. Es setzt sich aus etwa 50000 bis 100000 Erbanlagen zusammen, den sogenannten Genen. Diese befinden sich, meist paarweise angeordnet, auf den Chromosomen. Der Mensch besitzt in jeder Körperzelle (mit Ausnahme der Keimzellen) 23 Chromosomenpaare. Hiervon sind 22, nämlich die sogenannten Autosomenpaare, bei Mann und Frau gleich, während das eine Chromosomenpaar, welches auch das Geschlecht bestimmt, bei Mann und Frau verschieden ist. Der Mann verfügt über ein X- und ein Y-Chromosom, die Frau über zwei X-Chromosomen. Bei den proximalen spinalen Muskelatrophien ist der Gendefekt auf einem - noch nicht bekannten - Autosomenpaar lokalisiert. Für den autosomal rezessiven Erbgang ist es nun gerade typisch, daß die betroffenen Kinder in der Regel von gesunden Eltern stammen, die beide das Gen, das für das Leiden verantwortlich ist, nur auf einem Chromosom - also in einfacher Dosis - tragen. Bei ihnen selbst überdeckt das Gen mit der „günstigen" Erbanlage dasjenige mit der „ungünstigen" Anlage. Die Krankheit tritt nur zu Tage, wenn das Kind von beiden Eltern die ungünstige Anlage geerbt hat. Es läßt sich leicht ausrechnen, daß die Wahrscheinlichkeit dafür 25% beträgt. Somit tragen die Eltern eines Kindes mit einer autosomal rezessiven Erberkrankung auch ein Wiederholungsrisiko von 25% für ein zweites Kind, das wiederum zwei ungünstige Anlagen erbt und mithin erkranken wird. Der Krankheitsverlauf bei Geschwistern ähnelt sich meist, wir kennen jedoch auch deutliche Unterschiede des Verlaufes unter Geschwistern.

Nicht alle Formen proximaler Muskelatrophien folgen einem autosomal rezessiven Erbgang. Vor allem bei spätem Erkrankungsbeginn finden wir einen kleinen Anteil von Familien mit autosomal dominantem Erbgang. In diesem Falle führt bereits das Vorhandensein einer ungünstigen Erbanlage zur Erkrankung und so Betroffene tragen ein Risiko von 50% für die Weitergabe der ungünstigen Anlage an Kinder, die dann auch erkranken werden. Dies ist der Grund dafür, daß Informationen über weitere betroffene Familienmitglieder von besonderer Bedeutung sind. Klinisch lassen sich die autosomal dominanten Formen meist nicht von den häufigeren autosomal rezessiven Formen unterscheiden.

Es gibt Hinweise, daß bei einem Teil der Patienten mit einer später beginnenden proximalen spinalen Muskelatrophie die Erbanlage neu entstanden sein kann (sogenannte Neumutationen).

Genetische Beratung

Für eine humangenetische Beratung von Eltern betroffener Kinder, Betroffenen und deren gesunden Geschwistern sowie weiteren Familienangehörigen ist eine genaue Diagnosestellung unerläßlich. Unterbleibt sie, ist eine humangenetische Beratung notwendigerweise unsicher: Das Risiko kann nur ungenau geschätzt werden.

Die Tabelle gibt für die proximalen spinalen Muskelatrophien die statistischen Wiederholungsrisiken für Geschwister und Kinder von Betroffenen wieder. Sie sind vor allem vom Erkrankungsalter abhängig. Auch muß die individuelle Familiensituation berücksichtigt werden. Es gibt nämlich ungewöhnliche Familienkonstellationen mit mehreren betroffenen Personen, die sich nicht mit Hilfe eines einfachen Erbgangs erklären lassen. Hier sollte in jedem Fall ein Humangenetiker zur Risikoabschätzung befragt werden.

Sowohl die Skapulo-humerale (Schulter-Oberarm) als auch die Skapulo-peroneale (Schulter-Unterschenkel) Form folgen meist einem autosomal dominanten Erbgang mit einem 50%igen Erkrankungsrisiko für Kinder betroffener Personen.

Stand der Forschung

International wird in zahlreichen Zentren über die Muskelatrophien geforscht. Auch in der Bundesrepublik Deutschland sind Ärzte, auf diesem Gebiet tätig und stehen in engem Erfahrungsaustausch mit diesen Zentren. Die Anstrengungen konzentrieren sich vor allem auf die Erforschung der Genetik, Früherkennung und Behandlung spinaler Muskelatrophien.

Therapie

Da wir bei den spinalen Muskelatrophien den zugrunde liegenden Defekt nicht kennen, ist eine ursächliche Therapie nicht bekannt. Es gibt auch bisher keinerlei Therapie, die die Krankheit zum Stillstand bringen könnte. Dennoch kann viel getan werden, Symptome zu lindern und zu verhindern, daß Folgeerscheinungen der Erkrankung (z.B. Kontrakturen, Verbiegung der Wirbelsäule) auftreten.

Krankengymnastische Behandlung zur Verhinderung von Fehlstellungen von Gelenken, häufiges Wechseln der Körperlage, Bewegungstherapie mit passiver und vorsichtiger Mobilisierung der befallenen Muskeln, geeignete Gymnastik, um die nicht befallenen Muskeln zu trainieren und zu stärken, vorsichtige Massage und Wassergymnastik sind wichtige Bestandteile einer Therapie. Durch die regelmäßige Verwendung des Stehbrettes oder eines Aufrichtrollstuhles kann der Verbiegung der Wirbelsäule und den Kontrakturen wirkungsvoll begegnet werden. Dies wirkt sich besonders günstig auf das verfügbare Lungenvolumen aus.

Die Atemfunktion soll durch geeignete Atem- und Bewegungstherapie, z.B. tägliche Atemübungen mit einem Atmungsgerät, trainiert werden. Flötenspielen ist ein besonders gutes Atemtraining und macht vielen Kindern Spaß. Auch empfiehlt sich Impfung gegen Grippeviren und Pneumokokken, die Verursacher vieler Lungenentzündungen. In fortgeschrittenen Stadien müssen Patient und Betreuer zusammen mit dem Arzt und dem Krankengymnasten überlegen, ob und welche speziellen Hilfsmittel (Sitzschale, Korsett, orthopädisches Schuhwerk, Schienen, Rollstuhl, Lifter, Rutschbrett, Toiletten- und Badehilfen, nächtliche Beatmung über Gesichtsmaske usw.) eingesetzt werden sollen. Wenn auch eine effektive medizinische Hilfe derzeit noch nicht vorhanden ist und deshalb eine positive Veränderung des Krankheitsverlaufs nicht absehbar ist, bedeutet das für den Patienten nicht unbedingt eine passive Lebensführung. Seine intellektuellen Fähigkeiten sind ja nicht betroffen, deshalb kann er sich mit seiner Behinderungssituation auseinandersetzen. Sicherlich bietet die fortschreitende Behinderung viele Schwierigkeiten; dennoch stehen viele Lebensperspektiven offen, die er positiv ergreifen kann. Inwieweit der Patient seine Möglichkeiten erkennen und nutzen lernt, ist von seiner Energie, aber vielfach auch von seiner Umgebungssituation abhängig. Es ist deshalb wichtig, daß er über die entstehenden Probleme und Sorgen offen mit seinen Bezugspersonen reden kann. Kontakte zu anderen Betroffenen sind ebenfalls sehr hilfreich. Ein im positiven Sinn geführtes Leben ist wohl momentan die beste Therapie".


 Stand der Dokumentationen: etwa 1992
gescannt und bearbeitet vom 29.-31. Dezember 1996
Quelle: Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke -www.dgm.org-

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aktualisiert: Wednesday, 02-Apr-2003 15:22:39 CEST
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